Anche in ginecologia ed ostetricia bisogna «sceglier bene»

All’interno del protocollo di Choosing Wisely, sono apparse le linee guida relative alla gestione di una serie di condizioni che hanno a che fare con la ginecologia e l’ostetricia, campo in cui si stima che troppe procedure, abitudini, pratiche mediche, test e terapie sono da considerarsi erronee o quanto meno inappropriate e quindi da modificarsi con urgenza. Cinque fra queste hanno ottenuto un particolare risalto e riteniamo che debbano essere portate alla conoscenza, alla discussione ed alla riflessioni di tutti

Di Choosing Wisely, proprio sul nostro sito, abbiamo già parlato. Si tratta dell’iniziativa americana, sostenuta dalle maggiori Associazioni mediche di settore (da quella delle Allergie a quella di Cardiologia, da quella di Radiologia a quella di Oncologia sino a quella di Ostetricia e Ginecologia), finalizzata a razionalizzare ed ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici nelle diverse branche mediche in maniera da ottenere una riduzione del costo umano per i pazienti e di costi economici per la società quando si devono affrontare le più diverse situazioni legate alla prevenzione o alla gestione di una condizione patologica.
L’assunto di partenza è dato dalla considerazione dell’Oms secondo cui una percentuale variabile dal 20 al 40% della spesa sanitaria è da attribuirsi in sostanza ad una inefficienza del sistema per via della consuetudine o dell’errore (che rifatto iterativamente diventa una sorta di nuova regola) di prescrivere esami o terapie che non solo sono inutili ma in certi casi addirittura dannosi per il singolo e la collettività.
L’idea, cioè, che fare di più significhi fare meglio è un’idea non sempre corretta, secondo Choosing Wisely, e si porta appresso una serie di conseguenze delle quali tutti, in ultima analisi, finiscono per pagare il conto, vuoi in termini di costi maggiori, vuoi in termini di sovraffollamento delle strutture, vuoi infine ma non ultimo in termini di stress (anche economici) per il singolo. Il primato del benessere del paziente e la necessità di una imprescindibile giustizia sociale devono cercare di incontrarsi con una più corretta e razionale allocazione delle risorse evitando test e procedure inappropriate dato che «fornire servizi non necessari non solo espone pazienti a rischi e costi evitabili ma anche riduce le risorse disponibili per gli altri» (American Board of Internal Medicine Foundation; Acp-Asim Foundation; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002;136(3):243-246)
Ora, all’interno del protocollo auspicato di Choosing Wisely, sono apparse le linee guida relative alla gestione di una serie di condizioni che hanno a che fare con la ginecologia e l’ostetricia, campo in cui si stima che troppe procedure, abitudini, pratiche mediche, test e terapie sono da considerarsi erronee o quanto meno inappropriate e quindi da modificarsi con urgenza. Cinque fra queste hanno ottenuto un particolare risalto e riteniamo che debbano essere portate alla conoscenza, alla discussione ed alla riflessioni di tutti. Le riportiamo in modo schematicamente preciso.
1) Non pianificare induzioni al travaglio o parti cesarei elettivi o senza indicazione medica prima di 39 settimane di età gestazionale. È dimostrato che un parto anticipato si associa a un maggiore rischio di difficoltà di apprendimento e a un potenziale aumento di morbilità e mortalità del neonato.
2) Non pianificare induzioni al travaglio elettive o senza indicazione medica tra la 39ma e la 41ma settimana a meno che non si consideri favorevole lo stato della cervice. Il travaglio in teoria dovrebbe iniziare spontaneamente, se possibile. I più alti tassi di parto cesareo derivano da induzioni di travaglio quando la condizione cervicale non è favorevole.
3) Non eseguire di routine lo screening annuale citologico cervicale (Pap test) nelle donne tra i 30 e i 65 anni. In soggetti a medio rischio lo screening annuale non offre alcun vantaggio rispetto a quello svolto a intervalli di 3 anni. Dovrebbe comunque essere fatta una visita annuale con il medico di famiglia per discutere eventuali preoccupazioni e problemi e considerare l’opportunità di un esame pelvico.
4) Non trattare pazienti affette da displasia lieve presente da meno di due anni. La maggior parte delle donne con rilievo bioptico di displasia lieve (Cin 1) hanno un’infezione transitoria da Hpv che di solito si risolve in meno di 12 mesi e, quindi, non richiede alcun trattamento.
5) Non effettuare lo screening del cancro ovarico in donne asintomatiche a medio rischio. Da studi di popolazione risultano scarse prove che lo screening tramite misurazione dei livelli sierici di CA-125 e/o ecografia transvaginale in donne asintomatiche sia in grado di rilevare un cancro ovarico in una fase più precoce rispetto a quanto possa essere evidenziato in assenza di screening. Data la bassa prevalenza della patologia e l’invasività degli interventi richiesti dopo un test positivo, i danni potenziali dello screening superano i potenziali benefici.
In conclusione, non sempre trattare tanto, subito, troppi e senza criteri di filtro significa fare un favore alla sanità ed alla paziente, anche se nella bulimia medica in cui siamo portati a vivere sembrerebbe esattamente il contrario. Qualche volta, anzi sempre più, è necessario chiedersi se la cosa che vogliamo fare o che ci viene indicata è davvero la migliore possibile. È necessario (anche per il personale medico) abituarsi a ragionare ed a scegliere. Bene, possibilmente.